Centre récréatif et communautaire (C.R.C.) St-Donat
3100, rue Arcand  Montréal  Québec   H1N 3C7  CANADA
Courriel : crcstdonat@bellnet.ca    Site : http://www.crcstdonat.org
Tél : (514) 253-8913  -  Fax : (514) 251-4606

NOTE: La section du haut du formulaire sert à inscrire le nom de la personne qui fait l'activité. La section "Tuteur" sert à inscrire le nom du parent lorsque c'est l'enfant qui prend le cours.

Nous vous invitons fortement à prendre connaissance des renseignements inscrits à la section "Détails" de votre cours.

  Nom :

Prénom : 

Sexe :
 
Adresse :
Ville :
Province : Code postal:
Quartier :
Courriel:
Date de naissance:
Tél Bur.: # 
Cel.:      
N° Carte Loisir:
Cat. d'age:      
Tél Dom.:        
Tél. d'urgence: 
 
Section pour les moins de 18 ans


Enfant
 
NAS: Rang :
N° d’ass. maladie: Date Exp
Note (-18) :
Tuteur3   Contact  
Nom: Prénom:
Tél Dom.: Cel. :
Tél Bur.: ext Paget:
NAS:     Relevé 24    Lien:
Adresse :
Ville :
Province : Code postal:
Quartier :
Tuteur1   Contact  
Nom:   Prénom:
Tél Dom.:   Cel. :
Tél Bur.: ext   Paget:
NAS:     Relevé 24      Lien:
Adresse :
Ville :
Province : Code postal:
Quartier :
 
Tuteur2   Contact  
Nom:   Prénom:
Tel Dom.:   Cel:
Tél Bur.: ext   Paget:
NAS:     Relevé 24      Lien:
Adresse :
Ville :
Province : Code postal:
Quartier :
 Note : Mot de passe :
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POUR ASSISTANCE OU INFORMATIONS, VOUS POUVEZ NOUS REJOINDRE AU (514) 253-8913